شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی

 فصل اول- کلیات :
ماده یک شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی به کلیات حاکم بر قرارداد بیمه حوادث انفرادی می پردازد این بیمه نامه بین بیمه گر و بیمه گذار براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال 1316 و پیشنهاد کتبی بیمه گذار (که جزء لاینفک بیمه نامه می باشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد. آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گذار که مورد قبولبیمه گر واقع نگردیده باشد به بیمه گذار قبل از صدور بیمه-نامه اعلام گردد و موارد اعلام شده جزء تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد در صورتیکه بیمه شده و بیمه-گذار شخص واحد نباشد رضایت کتبی بیمه شده و در مورد بیمه شده ای که اهلیت قانونی نداشته باشد موافقت ولی یا قیم او ضروری است و گرنه بیمه نامه وجاهت قانونی نداشته و موجب ابطال بیمه نامه می گردد.

ماده دو شرایط عمومی بیمه حوادث به تعریف بیمه گر و وظایف کلی وی می پردازد و اشعار می دارد بیمه گر شرکت سهامی بیمه ایران است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران خسارت و پرداخت غرامت ناشی از حوادث احتمالی را طبق شرایط عمومی و خصوصی مقرر در این بیمه نامه عهده دار می باشد.

ماده سه شرایط عمومی بیمه گذار و وظایف کلی ایشان را تبیین می سازد در این بیمه نامه بیمه گذار شخص است حقیقی یا حقوقی ، که مشخصات نامبرده دارند بیمه نامه ذکر گردیده و پرداخت حق بیمه را تعهد می نماید.

ماده چهار شرایط عمومی به تعریف و وظایف کلی بیمه شده می پردازد در این بیمه نامه بیمه شده شخصی است حقیقی که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول این بیمه نامه برای او موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در این بیمه نامه ذکر شده است.در واقع جان و سلامت وی در برابر حوادث احتمالی تحت پوشش قرار می گیرد.

ماده پنج شرایط عمومی بیمه حوادث ذینفع را توصیف می نماید،در این بیمه نامه ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه به نفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در این بیمه نامه ذکر گردیده است.در واقع چنانچه بیمه شده در اثر حوادث موضوع بیمه نامه فوت نماید،ذینفعان از عواید ناشی از غرامت فوت ایشان استفاده می نمایند.

ماده ششم شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی مختص حق بیمه است در این بیمه نامه حق بیمه وجهی است که بیمه گذار در مقابل تعهدات در خواستی خود و قبول این تعهدات توسط بیمه ایران می پردازد.

ماده هفت شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی اشاره ای مبسوط به سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه دارد در این بیمه نامه منظور از سرمایه بیمه و یا غرامت بیمه وجهی است که بیمه ایران متعهد می گردد در صورت تحقق خطر (فوت ، نقص عضو،هزینه پزشکی) یا خطرات مشمول بیمه طبق شرایط این بیمه نامه به ذینفع یا ذینفعان بپردازد.

ماده هشت شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی حادثه مشمول این قرار داد را توصیف می نماید،در این قرارداد حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده بروز کرده و منجر به جرح و هزینه پزشکی ، نقص عضو، از کارافتادگی و یا فوت بیمه شده گردد.

ماده9- نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم و قطعی : نقص عضو یا از کار افتادگی دایم و قطعی عبارت است از قطع، تغییر شغل و یا از دست دادن توانایی انجام کار عضوی از اعضاء بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دایم و قطعی داشته باشد.

ماده 10- مدت بیمه نامه : مدت این بیمه یک سال تمام شمسی است و از ساعت 12 ظهر روزی که به عنوان تاریخ شروع بیمه نامه قید گردیده است آغاز و در ساعت 12 ظهر روز انقضاء بیمه نامه خاتمه می یابد مگر آنکه بین طرفین به نحو دیگری توافق شده باشد.

فصل دوم- شرایط :
ماده 11- اصل حسن نیت : بیمه گذار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسش های بیمه گر کلیه اطلاعات راجع به موضوع بیمه را در اختیار بیمه گر قرار دهند.
اگر بیمه گذار و بیمه شده در پاسخ به پرسش بیمه گر عمدا از اظهار مطلب خودداری نمایند و یا عمدا برخلاف واقع اظهار بنمایند بیمهنامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده هیچگونه تاثیری در وقوع حادثه نداشته باشد در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گذار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.

ماده 12- خطرات بیمه شده : تامین بیمه گر با رعایت استثنائات و محدودیتهای مندرج در بیمه نامه، شامل تحقق خطر (حادثه) موضوع ماده 8 این بیمه نامه میباشد. تحقق خطرات زیر نیز جزو تعهدات بیمه گر محسوب می گردد.
الف) غرق شدن، مسمومیت، تأثیر گاز بخار و یا مواد خورنده مانند اسید.
ب) ابتلاء به هاری، کزاز و سیاه زخم.
ج) دفاع مشروع بیمه شده.
د) اقدام به نجات اشخاص و اموال از خطر.

ماده سیزده شرایط عمومی به خسارت قابل تامین توسط بیمه ایران می پردازد،در این بیمه نامه فوت، از کارافتادگی و نقص عضو را که مستقیما ناشی از موارد مذکور در ماده 12 این بیمه نامه باشد تامین می نماید. در صورت توافق طرفین و دریافت حق بیمه اضافی، هزینه پزشکی و غرامت روزانه از کار افتادگی نیز قابل تامین میباشد.

ماده چهارده شرایط عمومی نحوه پرداخت حق بیمه توسط بیمه گزار را شرح می دهد،بیمه گذار ذر بیمه حوادث انفرادی موظف است حق بیمه را در مقابل دریافت بیمه نامه نقدا بپردازد و قبض رسیدی که ممهور به مهر و امضاء بیمه ایران یا نماینده این شرکت رسیده باشد، اخذ نماید مگر اینکه طرفین به نحو دیگری نسبت به پرداخت حق بیمه توافق یه عمل آورند.

ماده پانزده شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی بر کتبی بودن اظهارات بیمه گذار تاکید دارد و اشعار می نماید،هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه گذار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتبا به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.در غیر اینصورت وجاهت قانونی نخواهد داشت.

ماده شانزده شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی به وظایف طرفین در تغییر خطر موضوع بیمه می پردازد ، در این بیمه نامه هرگاه در جریان مدت بیمه، در شغل یا فعالیتهای دیگر بیمه شده تغییری حاصل شود، بیمه شده یا بیمه گذار موظفند بیمه ایران را از تغییرات حاصل حداکثر ظرف مدت ده روز آگاه سازنده در صورت تغییر خطر ، بیمه ایران حق بیمه متناسب با خطر را برای مدت باقیمانده پیشنهاد می نماید. در صورتی که طرفین نتوانند در میزان حق بیمه تعدیل شده توافق نمایند هر یک از طرفین حداکثر ظرف مدت ده روز می تواند بیمه نامه را فسخ نماید.شرایط فسخ در ماده 17 و 18  توضیح مفصل داده خواهد شد.

ماده هفده از شرایط بیست و پنج گانه عمومی حوادث انفرادی به موارد فسخ بیمه نامه از جانب طرفین اشاره می نماید،در این بیمه نامه بیمه ایران یا بیمه گذار می توانند در موارد زیر اقدام به تقاضای فسخ بیمه نامه نمایند :
الف- موارد فسخ از طرف بیمه گر:

بیمه ایران در موارد زیر می تواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمه و یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین.
هرگاه بیمه گذار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری نماید به نحوی که در نظر بیمهگر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد.
در صورت تشدید خطر موضوع بیمه نامه و یا تغییر وضعیت بیمه شده به نحوی که اگر وضعیت مزبور قبل از قرارداد موجود بود بیمهگر، حاضر برای انعقاد قرارداد با شرایط مذکور در قرارداد نمی گشت و عدم موافقت بیمه گذار با تعدیل حق بیمه.
در صورتی که بیمه نامه برای مدت بیش از یکسال باشد در پایان هر سال.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه گذار :

بیمه گذار می تواند بیمه نامه را فسخ نماید در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید، مگر در مواردیکه فسخ توسط بیمه گذار مستند به یکی از دلایل زیر باشد که در این صورت حق بیمه تا زمان فسخ به طور روز شماره محاسبه خواهد شد.
انتقال پرتفوی بیمه گر.
کاهش خطر موضوع بیمه و عدم موافقت بیمه گر با تعدیل حق بیمه.

ماده هجده شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی به موارد انفساخ بیمه نامه اشاره می نمایدو اشعار می دارد، در صورت فوت بیمه شده بعلت تحقق خطری که تحت پوشش این بیمه نامه نمی باشد بیمه نامه از زمان فوت بیمه شده منفسخ می گردد. در موارد انفساخ حق بیمه مدت منقضی شده براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می شود.

ماده نوزده شرایط عمومی به آثار فسخ این بیمه نامه به موارد زیر اشاره می نماید:
الف : در صورتی که بیمه گر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلگرام و سایر وسایل مقتضی به طرف دیگر اطلاع دهد، در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه-گذار، فسخ شده تلقی می گردد.
ب : بیمه گذار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود.
چنانچه در درخواست بیمه گذار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.

ماده بیست شرایط عمومی بیمه حوادث انفرادی به وظایف بیمه شده ، بیمه گذار و ذینفع در صورت وقوع حادثه اشاره می نماید:

الف- به محض وقوع حادثه غیر از فوت، بیمه شده موظف است به پزشک مراجعه نموده و دستورهای وی را مراعات و خود را تحت معالجه قرار دهد و بیمه شده یا بیمه گذار موظفند حداکثر ظرف پنج روز بعد از وقوع حادثه، مراتب را کتباً به اطلاع بیمه گر برسانند.

ب- در صورت فوت بیمه شده، بیمه گذار و یا ذینفع مراتب را باید در اسرع وقت حداکثر ظرف دو هفته از تاریخ فوت کتباً به اطلاع بیمهگر برسانند. مگر اینکه ثابت نمایند بعلت خارج از اراده خود قادر به اعلام نبوده-اند.

ج- بر حسب مورد بیمه گذار، بیمه شده و یا ذینفع باید مدارک مورد لزوم را به بیمه گر تسلیم نموده و به کلیه سوالاتی که در رابطه با حادثه از ایشان میشود، از روی صداقت پاسخ دهند.

د- بیمه شده و یا ذینفع ملزم به قبول هرگونه تحقیقات و یا معاینه پزشکی که هزینه آن مورد قبول بیمه گر می باشد، هستند.

ماده بیست و یک شرایط عمومی بیمه حوادث به مسئولیت حسن اجرای تکالیف مقرر در این بیمه نامه از طرف بیمه شده یا ذینفع بر عهده بیمه گذار می پردازد.

ماده بیست و دو شرایط عمومی تعیین نحوه تعیین میزان غرامت بیمه و درصدهای دیه را بررسی می نماید:
غرامت فوت، در صورتی که بیمه شده به علت وقوع یکی از خطرات مشمول این بیمه نامه فوت کند، بیمه گر متعهد است سرمایه بیمه را طبق شرایط این بیمه نامه و اوراق الحاقی منضم به آن و یا هرگونه توافق کتبی دیگر به ذینفع بپردازد.
غرامت نقص عضو و یا از کارافتادگی دائم (کلی و جزیی) در صورتی که بیمه شده بعلت وقوع یکی از خطرات مشمول بیمه دچار نقص عضو و یا از کارافتادگی دایم شود، بیمه گر متعهد است غرامت مربوطه را طبق شرایط این بیمه نامه و ضمایم آن و جدول نقص عضو به شرح ذیل بپردازد.
الف- نقص عضو و از کار افتادگی دایم کلی :
موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل صددرصد سرمایه بیمه شده خواهد بود.
نابینایی کامل و دایم از دو چشم.
از کارافتادگی دایم و کامل و یا قطع دو دست، حداقل از مچ.
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع دو پا، حداقل از مچ.
از کارافتادگی دایم و کامل یک دست و یک پا، حداقل از مچ.
از دست دادن هر دو پنجه پا.
قطع کامل نخاع.
ناشنوایی کامل و دایم هر دوگوش.
برداشتن فک پائین.
ب- موارد زیر نقص عضو و از کارافتادگی دایم جزیی محسوب میشود و غرامت این موارد معادل درصدی از سرمایه بیمه می باشد که برای هریک از اعضاء تعیین گردیده است.
از دست دادن قدرت و توانایی حرف زدن (لالی) اعم از، از کارافتادگی دایم و کامل حنجره یا قطع زبان. 80%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از بازو. 70%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از ساعد. 60%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک دست از مچ. 55%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع کامل انگشتان هر دست. 50%< >انگشت شست 36%بند اول شست 24%سبابه 25%بند اول سبابه 12%بند اول و دوم سبابه 12%بند اول و دوم سبابه 20%هر یک از دو انگشت میانه 15%انگشت کوچک 10%فقدان دندانها حداکثر 28%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مفصل ران 70%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از ساق 60%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع یک پا از مچ 55%
از کارافتادگی دایم و کامل یا قطع انگشتان پا 30%
شست پا 10%
هر یک از سایر انگشتان 5%
نابینا شدن یک چشم 50%
در صورتی که بیمه شده قبل از حادثه از بینایی کامل یک چشم محروم بوده باشد، درجه نقص عضو نابینا شدن چشم دیگر80% خواهد بود.
از دست دادن شنوایی یک گوش 35%
در صورتی که بیمه شده قبل از وقوع حادثه مشمول بیمه از شنوایی کامل یک گوش محروم بوده باشد، درجه نقص عضو ناشنوا شدن گوش دیگر 65% خواهد بود.
از دست دادن لاله گوش 10%
از دست دادن حس بویایی 15%
از دست دادن حس چشایی 15%
غرامت نقص عضو سایر تعضاء سر(جمجمه) و صورت از حداکثر 40% سرمایه بیمه تجاوز نخواهد کرد.
یک کلیه 30%
طحال 7%
بیضه 5%
تبصره: در مورادی که از کارافتادگی کامل نباشد میزان از کارافتادگی به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر تعیین خواهد شد وبیمه گر غرامت مربوطه را متناسب با درصدهای مذکور پرداخت خواهد نمود.
سایر اعضاء داخل بدن به تشخیص پزشک معتمد بیمه گر.
پ- در موارد نقص عضو و از کارافتادگی دایم اعم از کلی یا جزیی غیر از موارد مذکور در بندهای الف و ب فوق الذکر، نقص عضو و از کارافتادگی دایم ( کلی یا جزیی) و همچنین میزان غرامت مربوطه متناسب با درصدهای مذکور در بند الف و به بنظر پزشک معتمدبیمه گر تعیین می گردد.
در صورتی که بیمه گذار نسبت به نظر پزشک معتمد بیمه گر معترض باشد، موضوع در کمیسیونی متشکل از پزشک منتخب بیمهگر و پزشک منتخب بیمه گذار و یک نفر پزشک با انتخاب دو پزشک مزبور مطرح و نظر اکثریت کمیسیون مزبور برای طرفین در موارد اعتراض لازم الاتباع خواهد بود.
جمع مبالغ پرداختی در مدت بیمه بابت فوت، نقص عضو و از کارافتادگی دائم (کلی یا جزئی) موضوع این بیمه نامه نمی تواند از سرمایه بیمه تجاوز نماید.
تبصره: در کلیه موارد موضوع این ماده تشخیص نقص عضو و از کارافتادگی دایم کلی و یا دایم جزیی و همچنین حداکثر میزان آن با پزشک معتمد بیمه ایران می باشد.

ماده بیست و سه شرایط عمومی مهلت پرداخت خسارت در حوادث موضوع بیمه را شرح می دهد،در این بیمه نامه بیمه ایران حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت قطعی وارده و حدود مسئولیت خود را تشخیص دهد باید خسارت را تسویه و پرداخت نماید.

فصل سوم- استثنائات :
ماده بیست و چهار شرایط عمومی موارد زیر و یا تحقق خطر ناشی از آن از شمول تعهدات بیمه ایران خارج است را بر می شمارد:
1- خودکشی و یا اقدام به آن.
2- صدمات بدنی که بیمه شده عمداً موجب آن می شود.
3- مستی و یا استعمال هرگونه مواد مخدر و یا داروهای محرک بدون تجویز پزشک.
4- ارتکاب بیمه شده به اعمال مجرمانه اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت در آن.
5- هر نوع دیسک و یا فتق بیمه شده.
6- بیماری و ابتلا به جنون بیمه شده مگر آن که ابتلا به جنون ناشی از تحقق خطر موضوع این بیمه باشد.
7- فوت بیمه شده به علت حادثه عمدی از طرف ذینفع ( اعم از مباشرت، مشارکت و یا معاونت ) در این صورت بیمه گر منحصراً متعهد به پرداخت سهم سایر افراد ذینفع در سرمایه بیمه خواهد بود.

ماده بیست و پنج شرایط عمومی خطراتی که فقط با موافقت کتبی بیمه ایران و پرداخت حق بیمه اضافی قابل پوشش است را به شرح ذیل بر می شمارد:
الف- جنگ، شورش، انقلاب، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
ب- زمین لرزه، آتش فشان و فعل و انفعالات هسته ای.
ج- ورزش های رزمی و حرفه ای، شکار، سوارکاری، قایقرانی، هدایت موتور سیکلت دنده ای، هدایت و یا سرنشینی هواپیمای آموزشی اکتشافی و غیرتجاری، هدایت و یا سرنشینی اتومبیل کورسی (مسابقه ای)، هدایت و یا سرنشینی هلیکوپتر، غواصی، پرش با چتر نجات (به جز سقوط آزاد) و هدایت کایت یا سایر وسایط پرواز بدون موتور.

همانطور که متذکر شدیم اکثر پوششهای فوق با پرداخت حق بیمه اضافی قابل جبران خواهد بود.